FAST und eFAST [inkl. pdf & Spickzettel] (2023)

30. März 202230. Mai 2022 BoA - Basics of Anesthesiology

BoA ist Edutainment, kein Lehrbuch! BoA dient der Unterhaltung und Information und keinesfall als Anleitung für medizinisches Handeln, weder von Laien noch von medizinischem Fachpersonal. Die Grundlage medizinischen Handelns muss immer die Expertise entsprechend zugelassener Behandler auf der Basis profunder durch ein Studium und adäquate Praxis erworbener Kenntnisse in Union mit der Anleitung durch entsprechend geschulte Fachkräfte im sicheren Rahmen einer medizinischen Einrichtung sein. BoA kann und will das nicht leisten.

Michel

Wenn`s mal wieder um die Wurst geht, wir also innerhalb der golden hour um das potentiell gefährdete Leben eines Traumapatienten kämpfen, muss es schnell gehen und idealerweise werden die wichtigsten Punkte, in dem Fall also tödlichsten Verletzungen primär angegangen (“Treat first what kills first”) und bitte nicht verpennt – es geht also um eine gezielte Diagnostik im Notfallsetting. Komplexe Situationen mit multiplen Einflussfaktoren brauchen idealerweise Simplifizierungen, die es erlauben einem Schema folgend die wichtigsten Killer auszuschliessen oder zügig zu behandeln – und tada: wieder sind wir bei Michels liebsten Kindlein: Algorithmen. Umfassend und zeitsparend.

Bekanntester Algorithmus dürfte das ABCDE des ATLS-Programms der American College of Surgeons sein. ABCDE – steht für Airway (& HWS-Stabilisation), Breathing, Circulation (und Blutungskontrolle), Disability, Environment… wer da genauer einsteigen will, sei auf das Buch und den Kurs verwiesen – der sich übrigens gerade für den Einsteiger wirklich lohnt (ATLS Deutschland; ATLS Schweiz)

In diesem Setting wäre ein Verfahren ideal, das nichtinvasiv, zeitnah, kostengünstig und einfach in der Handhabung (Spannungs-)Pneu, Herzbeuteltamponade und freie Flüssigkeit ausschliessen hilft und man höre und staune – das gibt es: den Ultraschall! Innerhalb des Ablaufs des ATLS-ABCDE gehört FAST zu den Adjuncts, also zusätzliche Untersuchungen in Abhängigkeit von Unfallmechanismus und Befunden. Vorteil ist, es handelt sich um ein einfach zu erlernendes und schnelles Verfahren, das frühe Therapieentscheide erst möglich macht. Idealerweise vergehen auch nur 2-3 Minuten für die FAST.

In der FAST, Focussed Assessment Sonography in Trauma geht es also um eine Frage: Gibt es Flüssigkeit wo keine hingehört – in den abhängigen Bereichen des Abdomens oder im Herzbeutel?

Als eFAST, also als extended FAST kommt dann noch die Frage nach dem Pneumothorax und dem Lungenödem dazu.

Also für FAST richten wir den Konvexschallkopf entlang der Rippen in den Flanken und dem Epigastrium, bzw. oberhalb der Symphyse so aus, dass wir in folgende Räume blicken:

• FAST (Konvexschallkopf, B-Mode (also anatomisches Bild))
  • Morison-Pouch (Recessus hepatorenalis, Ia) – mit “R wie rechts”
  • Koller-Pouch (Recessus splenorenalis, IIa) – mit “Doppel-L wie Links”
  • Douglas-Raum (bei der Frau als Excavatio rectouterina) oder Proust-Raum (beim Mann als Excavatio rectovesicalis), III in 2 Ebenen
  • subxyphoidaler 4-Kammerblick, IV

Beim eFAST blicken wir zusätzlich zwischen den Rippen hindurch auf Pleurablätter und oberflächliches Parenchym

• eFAST
  • Parasternale/ MCL-Einstellung bds. (V) – M/B-Mode, ggf. mit Linearschallkopf
  • Recc. costodiaphragmales bds. (Ib/ IIb) – B-Mode
  • analog FAST-Protokoll (s.o.)

Ausgehend vom liegenden Patienten sammelt sich Luft am jeweils höchsten Punkt einer Höhle und Blut am jeweils tiefsten. Soweit so klar. Den Pneu weisen wir also durch Luft am höchsten Punkt des Thorax medioclavikulär nach, Blut an den tiefsten Punkten im Abdomen. Wo liegen die tiefsten Punkte im Abdomen? In der Mitte liege die Wirbelsäule – dank ihrer natürlichen Krümmungen liegen Promontorium und etwa L5 am höchsten. Blut sammelt sich also einmal kaudal davon im Becken in Douglas-, bzw. Proustraum (also den Spatia rectouterinum bei der Frau und rectovesicale beim Mann) und einmal links und rechts der Wirbelsäule unterhalb von Leber und Zwerchfell im sog. Morison-Pouch rechts (dem Recessus hepatorenalis) bzw. Koller-Pouch links (dem Recessus splenorenalis).

Zusätzlich komplettiert ein aufwärtsgerichteter subxyphoidaler 4-Kammerblick zum Ausschluss einer Herzbeuteltamponade und Längsschnitte parasternal, bzw. in der Medioclavicularlinie bds. mit der Frage nach Pneu oder Ödem unseren Untersuchungsgang.

• Morison-Pouch (Ia) = Recessus hepatorenalis (re) & Recessus costodiaphragmaticus rechts (Ib). Wir suchen freie Flüssigkeit. Oberhalb des Zwerchfells im Recessus costodiaphragmaticus (entsprechend den Randwinkelergüssen im Röntgen Thorax). Unterhalb des Zwerchfells zwischen Leber und Niere. Idealerweise sehen wir hier nur Leberparenchym an Nierenparenchym liegen getrennt von einer feinen weissen Linie. Jede dunkle Saumbildung spricht für freie Flüssigkeit. Ebenso gilt für Lungenparenchym und Zwerchfell – dunkel = freie Flüssigkeit. Wir halten unseren Schallkopf in Längsausrichtung parallel zum Verlauf des Zwischenrippenraumes im Bereich der dorsolateralen Flanke rechts. Tiefes Einatmen kann ggf. die Organe tiefer treten lassen und den Einblick verbessern.

• Koller-Pouch (IIa) = Recessus splenorenalis (li) & Recessus costodiaphragmaticus links (IIb). Wir suchen freie Flüssigkeit. Oberhalb des Zwerchfells im Recessus costodiaphragmaticus (entsprechend den Randwinkelergüssen im Röntgen Thorax). Unterhalb des Zwerchfells zwischen nun Milz und Niere. Auch hier muss Parenchym an Parenchym liegen, jede dunkle Saumbildung ist pathologisch. Hier halten wir unseren Schallkopf in Längsausrichtung parallel zum Verlauf des Zwischenrippenraumes im Bereich der dorsolateralen Flanke links. Tiefes Einatmen kann auch hier ggf. die Organe tiefer treten lassen und den Einblick verbessern.

• Douglas-Raum (Excavatio rectouterina)/ Proust-Raum (Excavatio rectovesicalis) (beide III). Erstmal setzen wir unseren Schallkopf oberhalb der Symphyse satt auf und schallen etwas nach dorsokaudal. Die gefüllte Blase erleichtert den Blick. Idealerweise sehen wir hier sonst keinen Saum, allenfalls die helle Prostata unterhalb der Blase. Jede weitere dunkle Saumbildung ist hier pathologisch. Dann drehen wir den Schallkopf um 90° und sehen ggf. ein unversehrtes Rektum.

• subxiphoidaler 4-Kammerblick (IV) – Unterhalb des Xyphoids im Winkel der Rippenbögen schallen wir nach dorsokranial und bemühe uns einen Vierkammerblick zu erreichen. Auch hier ist ein dunkler Saum um das Herz Hinweis auf eine Herzbeuteltaponade.

• MCL-Längsschnitt Thorax bds. – Zu guter Letzt setzen wir unseren Schallkopf längs etwa in der Medioclavikularlinie unter dem Schlüsselbein auf und fahren in Längsrichtung nach kaudal. Was wir zwischen den Rippenschatten suchen sind B-Linien, Pleuragleiten und Lungenpuls, die uns verraten, dass Parenchym und Pleura eng verbunden sind. Ein Mehr an B-Linien (helle strahlenförmig von der Pleura aus aus dem Schallfenster laufende Linien) spricht für eine Zunahme an Flüssigkeit im Sinne eines Lungenödems. Ein Abheben der Pleura spricht für eine Pneumothorax – wir sehen also statt einer kontinuierlichen Parenchymfläche mit einem “Gleiten” im Bereich einer hellen Linie direkt unterhalb der Zwischenrippenräume (eben der gleitenden Pleurablätter) einen dunklen Saum oder gar nur “Luft”. Die Stelle, wo sich die Pleurablätter trennen lässt sich ggf. darstellen und wird “Lungenpunkt” genannt. Dann gibt es noch zwei Begrifflichkeiten, die mit anliegender oder durch Pneumothorax erzeugter Luft zusammenhängen: sea-shore sign und barcode sign. Dazu brauchen wir den M-Mode. Die reine Thoraxwand gibt dabei ein Muster wie Wellen an einer parallelen Strandlinie – glatt, gleichmässig in stabilem Abstand. Kommt darunter Lungengewebe, so ergibt sich ein feiner granuliertes Bild, das keine geraden Linien mehr erkennen lässt, da sich die Lunge ja unter dem Schallkopf hin- und herbewegt. Das Bild erinnert hier an Sand – man sieht ein granuläres Bild. Zusammen ergibt der Normalbefund im M-Mode ein Bild wie Wellen, die auf einen Sandstrand auflaufen – eben ein “sea-shore sign”. Fehlt nun Lungengewebe, weil es durch einen Pneu abgelöst wird, fehlt hier entsprechend die quere Bewegung relativ zur Schallrichtung, ergo fehlt der “Sand” – unsere parallelen Linien setzen sich fort und wir haben einfach ein Bild wie ein Strichcode auf der Spaghettipackung – das “barcode sign” als Zeichen eines Pneumothorax. Am Übergang von Pleurakontakt zu Pneu würde theoretisch ein Wechsel stattfinden von sea-shore zu barcode.

• Die Recessus (ja, u-Deklination) schalle ich meistens nicht an und verlasse mich auf CT-Traumaspirale und o.g. Schnitte.
• Kurse findet ihr auf den Angebotsseiten der jeweiligen Fachgesellschaften in D/AU/CH:
  • DEGUM
  • ÖGUM
  • SGUM